Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab

Verfasst von am 18. August 2015 in Sozialrecht

Wenn ein Mensch sich in psychotherapeutische Behandlung begibt, da er an einer schwerwiegenden Depression leidet. Darf die Krankenkasse dann die Kostenübernahme verweigern weil die Therapeutin keine Zulassung als Vertragsarzt hat?

Therapeutin ist kein Vertragsarzt

Ein Mann aus Berlin-Pankow begann im Dezember 2014, aufgrund einer schwerwiegenden Depression, eine psychotherapeutische Behandlung. Die gesetzliche Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für die begonnene Verhaltenstherapie jedoch ab, da die Therapeutin keine vertragsärztliche Zulassung hatte. Daraufhin beantragte der Mann im Juni 2015 den Erlass einer einstweiligen Anordnung, um die Kostenübernahme der Behandlung durch die Krankenkasse zu erwirken.

Ausnahmeregelung nur in akuter Notsituation

Das Sozialgericht Berlin lehnte den Antrag jedoch ab. Bei gesetzlich Versicherten bestünde prinzipiell nur bei zugelassenen Leistungsbringern ein Anrecht auf eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Nur nach Absprache und in einer dringenden Notsituation, könne eine Ausnahme von der Regelung in Kraft treten. Dann nämlich, wenn bei einem Versicherten eine Akutbehandlung notwendig, aber kein zugelassener Leistungsbringer (unter zumutbaren Bedingungen) erreichbar sei. 

Bisheriger Behandlungsverlauf schließt Akutbehandlung aus

Im vorliegenden Fall habe es sich nicht um eine Akutbehandlung gehandelt, da der Mann erst im Dezember 2014 die Therapie begonnen hatte, obwohl er schon seit 2011 an der Depression litt. Zudem seien die Folgetermine der Behandlung nur einmal im Monat vereinbart worden. Aufgrund des bisherigen Behandlungsverlaufs wäre eine Wartezeit, nach Auffassung des Sozialgerichts, für den Versicherten durchaus zumutbar gewesen. Bislang sei die Behandlungsdauer nur sehr kurz gewesen, daher gäbe es auch keine plausible Erklärung warum der Kläger in Zukunft nicht die Therapeutin wechseln könne.

 

  • Quelle: Pressemitteilung des Sozialgerichts Berlin vom 24.07.2015, AZ: S 72 KR 1702/15 ER PKH