Antrag abgelehnt: Krankrankasse will Zahnersatz im Nachhinein nicht erstatten

Zahnersatz ist wichtig, aber oft mit hohen Kosten verbunden. Einen Teil des Geldes bekommen Patienten von ihrer Krankenkasse erstattet. Allerdings kann diese den Antrag auch ablehnen, wie ein Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen zeigt.

Krankenkasse lehnt Antrag auf Kostenerstattung ab

Der betroffene Kläger hatte sich von seiner Zahnärztin wegen Zahnersatz behandeln lassen und wollte nach der Versorgung die Kosten von seiner Krankenkasse erstattet bekommen. Diese lehnte den Antrag jedoch ab. Ihre Entscheidung begründete die Kasse damit, dass der Patient vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan bei ihnen hätte einreichen müssen, um zu klären, ob der Zahnersatz notwendig sei oder nicht. Da er dies versäumte, müsse er die Kosten nun selbst tragen. Daraufhin klagte das Mitglied der Krankenkasse und der Fall landete vor dem Sozialgericht Osnabrück und dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen.

Der Kläger legte dem Gericht dar, dass der Zahnersatz aus medizinischer Sicht notwendig gewesen ist und es einen Heil- und Kostenplan gab. Außerdem hatte seine behandelnde Zahnärztin ihm schriftlich mitgeteilt, wie hoch der Festzuschuss voraussichtlich ausfallen werde. Weiterhin führte er an, dass im Gesetz nicht stehe, dass der Zuschuss im Vorfeld bewilligt sein müsse.

Urteil stützt Sinn und Zweck der Zuschuss-Regelung

Das Sozialgericht und des Landessozialgericht entschieden, dass sich der Kläger nicht an den gesetzlich vorgeschriebenen Ablauf gehalten habe und die Kosten für den Zahnersatz deswegen selbst tragen müsse. Der Heil- und Kostenplan sowie der Festzuschuss müssen vor Behandlungsbeginn geprüft und genehmigt werden. Das ergebe sich unter anderem aus dem Sinn und Zweck der Regelung in § 87 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung. Laut der Entscheidung der Gerichte könne vorab besser festgestellt werden, ob eine Zahnersatzversorgung notwendig und wirtschaftlich sei. Eine nachträgliche Genehmigung würde gegen Sinn und Zweck des sogenannten Genehmigungserfordernisses verstoßen.

  • Quelle: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.11.2014 – L 4 KR 535/11 -